FDA membersihkan AI pembaca ultrasound Koios Medical yang mendeteksi kanker payudara, tiroid dalam 2 detik

Dalam tradisi besar titan Yunani yang ingin tahu yang menjadi namanya, Koios Medical mengajukan pertanyaan besar tentang praktik medis saat ini—kemudian mengembangkan teknologi kecerdasan buatan yang canggih untuk menjawabnya.

Produk andalannya adalah Koios DS, platform perangkat lunak bertenaga AI yang menganalisis gambar ultrasound untuk membantu mendiagnosis kanker payudara dan tiroid. Gabungan, kedua kanker terdiri dari 375.000 diagnosis di AS setiap tahun, dengan lebih dari 2,2 juta biopsi jaringan payudara dan tiroid dilakukan setiap tahun.

Perangkat lunak ini baru disetujui oleh FDA, hanya beberapa bulan setelah menerima penunjukan perangkat terobosan badan tersebut pada bulan April.

Algoritme AI Koios DS membandingkan ultrasound dengan ringkasan ratusan ribu gambar sebelumnya dengan diagnosis yang dikonfirmasi, dikumpulkan dari 48 situs di seluruh dunia. Analisis yang dihasilkan membutuhkan waktu sekitar dua detik untuk diselesaikan, memastikan bahwa dokter dapat membuat diagnosis yang akurat dan memulai pengobatan kanker secepat mungkin.

“Hilangnya nyawa secara global akibat kanker yang terlambat ditemukan, atau salah didiagnosis, adalah tragis. Ketika dikombinasikan dengan jutaan yang terbuang untuk prosedur yang dapat dihindari, kami terdorong untuk berinovasi tanpa henti, membangun model AI yang kuat secara langsung ke dalam perangkat lunak yang mudah digunakan, ”kata CEO Chad McClennan. “Izin FDA baru ini berarti dokter sekarang siap untuk menyelamatkan puluhan ribu nyawa sambil membebaskan waktu dan sumber daya berharga yang dapat digunakan lebih efektif dan meningkatkan kualitas hidup.”

TERKAIT: AI penganalisis ultrasound meningkatkan diagnosis kanker payudara sebesar 37%, studi NYU menemukan

Dalam studi perangkat lunak DS Tiroid, dokter mampu mendeteksi kanker tiroid pada tingkat sekitar 14% lebih tinggi daripada saat menggunakan metode lain, dan AI juga memungkinkan mereka untuk mengurangi pesanan biopsi yang tidak perlu lebih dari 35%. Sementara itu, mereka mampu memangkas jumlah waktu yang dihabiskan untuk menganalisis setiap kasus hingga hampir 25%.

DS payudara, sementara itu, telah divalidasi dalam sejumlah penelitian sebelumnya. Awalnya disetujui oleh FDA pada tahun 2016, kemudian menerima persetujuan peraturan lanjutan pada tahun 2019 untuk versi terbaru dari perangkat lunak pendeteksi kanker payudara. Ini mulai diluncurkan di Eropa, Timur Tengah dan Amerika Selatan awal tahun ini.

Algoritme khusus kanker payudara ditunjukkan dalam studi tahun 2017 untuk menemukan 100% kasus kanker yang sebenarnya. Dengan peningkatan akurasi yang sangat besar, dokter dapat mengurangi jumlah lesi jinak yang tidak perlu dikirim untuk biopsi hingga hampir 70%.

“Paradigma pengambilan keputusan yang khas bergantung pada pengorbanan; memperdagangkan sensitivitas untuk spesifisitas, efisiensi untuk ketelitian, tetapi satu-satunya hal yang menegakkan paradigma ini adalah ketidakmampuan untuk menggeser kurva tradeoff ini sebagai ganti pergeseran di sepanjang kurva tersebut. Perangkat lunak baru ini menunjukkan bahwa menggunakan AI untuk mendukung keputusan, dokter dapat membuat perubahan yang bermakna secara klinis dalam kinerja, meningkatkan kemanjuran interpretasi dan kinerja diagnostik, meningkatkan sensitivitas dan mengurangi kesalahan positif,” kata Lev Barinov, Ph.D., wakil presiden klinis Koios.

TERKAIT: Pendapat ke-2 instan: DeepMind AI Google mengungguli dokter dalam skrining kanker payudara

Perangkat lunak Koios DS terintegrasi ke dalam pengarsipan gambar dan sistem komunikasi rumah sakit yang ada untuk menganalisis data pencitraan. Itu juga dapat diinstal langsung ke pemindai ultrasound Logiq E10 GE Healthcare.

Dampak psikososial dari konseling genetik cepat proaktif setelah diagnosis kanker payudara – Kritzik – – Psiko-Onkologi

Penulis yang sesuai

Marc D. Schwartz

Departemen Onkologi, Kanker Komprehensif Georgetown Lombardi, Universitas Georgetown, Washington, Distrik Columbia, AS

Korespondensi

Marc D. Schwartz, Departemen Onkologi, Pusat Kanker Komprehensif Lombardi Georgetown, 2115 Wisconsin Avenue, Suite 300, Washington, DC 20007, AS.

Surel: Schwartm@georgetown.edu

Cari lebih banyak makalah oleh penulis ini

3 Strategi Menemukan Slot Online Dengan Slot Video Untuk Disewa

Mesin slot online memiliki tampak dan audio yang sangat baik, & sebanding dengan film bergaya blockbuster. http://95.111.194.98 , kaum dramatis, dan bagaimanapun, mereka memberikan rekreasi yang luar lazim. Meskipun mudah buat bermain mesin slot online Ada jumlah hal yang perlu dipertimbangkan untuk menghalalkan Anda mendapatkan hasil maksimal dari ruang Anda. Sangat diperlukan untuk memilih kasino online yang paling tepat. Ada kemungkinan berjudi dengan duit sungguhan, yang mampu berdampak besar pada uang Anda.

Banyak diantara kita mengira itu adalah video bola tangkas online, dan tersebut hanya mengalahkan orde untuk membawa kembali kemenangan. Permainan kasino sangat kompetitif sebab selalu rumah yg memiliki keunggulan dibandingkan permainan slot, beserta pemain yang kian besar. Permainan duit sungguhan diatur oleh batas tertentu, yakni jumlah maksimum duit yang diizinkan buat dimenangkan oleh pemain, dan tidak kian. Permainan slot online biasanya didasarkan di keterampilan karena wisma selalu memiliki moral. Pemain tidak mencoba untuk menang mengikuti mesin.

Ekstra sambutan adalah khilaf satu karakteristik menyimpangkan populer dari kasino online yang memungkinkan pemain bermain poker online. Bonus sambutan adalah insentif yg diperoleh penjudi sepanjang bermain. Bonus sambutan bisa berupa account awal yang kian besar atau relevansi keduanya. Ada penawaran bonus sambutan yang mungkin terdiri dibanding peningkatan khusus yg tersedia untuk semata peserta, atau slot jackpot eksklusif. Komisi ini diberikan pada slot waktu yg berbeda sepanjang minggu, pastikan untuk mengerti persyaratan dan patokan khusus kasino yg berlaku untuk pada setiap penawaran.

Terdapat berbagai kasino online yang menyediakan video poker. Salah satunya adalah Bodong. Kasino mempunyai permainan kasino beserta beberapa paylines & warna yang tidak sama. Mereka sudah tersedia sejak tahun 1996, dan mereka memiliki berbagai promo gratis. Dimungkinkan untuk menginventarisasi menjadi anggota & menerima gelang bovada secara gratis. Kecuali itu, Anda mampu mendapatkan gelang bertema bovada, jika Kita memainkan mesin slot.

Salah sesuatu kasino top dalam internet yang menghapuskan bovada gratis adalah Golden Casino. Itu menawarkan banyak permainan seperti video bola tangkas dan permainan kasino langsung. Meskipun mereka tidak memiliki banyak bonus dalam permainan tetapi mereka mempunyai beberapa rol tinggi dengan uang balik dan bonus tugas tinggi.

Slot menawarkan salah sesuatu pembayaran tertinggi tingkatan pada slot secara memiliki video permainan. Kasino slot on line yang memiliki slot video biasanya punya kewajiban untuk membalas minimum. Karena mereka yakin mereka mampu mendapatkan semua duit mereka, mayoritas orang-orang memilih untuk bermain di kasino daring tanpa persyaratan pembayaran minimum. Mereka siap memaksimalkan pendapatan mereka. Anda dapat menemukan mesin slot online teratas di situs-situs dengan pembayaran minimum terendah.

Permainan slot online umumnya memberikan berbagai spesies bonus dan pariwara. Ini kadang-kadang dikenal “kontes” atau “turnamen”. Banyak promosi memberi pemain putaran percuma di slot opsi mereka atau mensyariatkan mereka untuk menyerahkan sejumlah chip tertentu ke dalam undian berhadiah. Jika Kita ingin ikut juga dalam promosi semacam itu, Anda harus mengunjungi situs web kasino, dan menelaah turnamen atau perkelahian yang ingin Kita ikuti.

Beberapa online kasino menawarkan permainan dealer langsung. Ada kemungkinan buat mengobrol dengan dealer langsung dan mengajukan pertanyaan saat Kamu bermain. Permainan dealer langsung memberikan kesempatan untuk bermain dengan menyenangkan. Dealer tepat dapat memberikan upah dan memfatwakan Anda mesin slot video mana yang akan digunakan. Jika Anda memiliki akses di kasino serupa itu, Kita pasti harus mempertimbangkan untuk bermain. Slot video di slot online yang siap diakses untuk demo semakin populer.


Cambridge Memorial Hospital melakukan operasi inovatif untuk pasien kanker payudara

CAMBRIDGE –

Operasi inovatif baru di Cambridge Memorial Hospital memberikan pilihan baru untuk rekonstruksi payudara bagi pasien kanker.

Operasi telah dilakukan di Ontario sebelumnya, tetapi dokter melakukan prosedur pertama dari jenisnya di Wilayah Waterloo minggu lalu untuk membantu memulihkan sensasi pasien setelah mastektomi.

Staf di CMH melakukan operasi rekonstruksi payudara beberapa kali dalam sebulan, seringkali pada pasien kanker payudara. Pekan lalu, mereka menggunakan kulit dan lemak dari perut untuk merekonstruksi payudara, bersama dengan kisi-kisi ujung saraf menggunakan bedah mikro.

“Ini adalah satu-satunya tempat di wilayah yang kami memiliki pilihan ini,” kata Dr Kathryn Sawa, seorang ahli bedah plastik dan rekonstruktif.

Dr Sawa mengatakan hasilnya tidak instan ketika menghubungkan kembali saraf, tetapi menambahkan ada kemungkinan besar sensasi akan kembali ke payudara.

“Saraf beregenerasi satu milimeter sehari, itulah yang biasanya kami katakan,” kata Dr. Sawa. “Jadi, untuk pasien ini, kami tidak akan bisa menilai apakah sensasinya sudah pulih atau tidak selama sekitar satu tahun atau lebih.”

Prosedur ini dianggap sebagai operasi rekonstruksi kanker dan ditanggung oleh OHIP.

Rebecca Matthews, yang berasal dari Dorchester, didiagnosis menderita kanker payudara stadium 3 pada Februari 2019.

“Saya hancur, kaget, takut,” katanya. “Saya marah. Saya melewati tahap kesedihan. Saya berusia 46 tahun ketika saya didiagnosis. Satu dari delapan wanita akan didiagnosis menderita kanker payudara tahun ini.”

Sekitar sebulan kemudian, dia menjalani mastektomi ganda dan operasi rekonstruktif di University Hospital di London.

‘Sejujurnya seluruh perjalanan ini mengecewakan,’ kata Matthews.

Para ahli mengatakan, dalam sebagian besar kasus, sensasi hilang untuk selamanya setelah operasi rekonstruktif rutin pada pasien kanker.

“Anda selalu berharap dan berdoa agar itu akan kembali, tetapi Anda tahu, dalam kenyataan kita, itu mungkin tidak akan terjadi,” kata Matthews.

Tidak semua orang adalah kandidat yang baik untuk operasi perbaikan saraf. Pasien harus melalui proses konsultasi, tetapi Matthews mengatakan dia akan mempertimbangkannya.

“Untuk memiliki semacam sensasi di sana, itu akan menyenangkan,” katanya.

Dokter di CMH mengatakan memulihkan sensasi setelah mastektomi dapat mengembalikan perasaan nyaman dan percaya diri bagi pasien yang telah berjuang melawan kanker.

Janis Thomson memuji NHS setelah menerima pengobatan untuk kanker payudara setelah sembuh total

Janis Thomson sangat senang dengan dukungan dan perawatan yang dia terima dari para profesional kesehatan sejak diagnosisnya. Foto: Daniel Forsyth

Seorang penyintas KANKER dari Kinloss memuji layanan NHS setempat karena telah menyelamatkan hidupnya.

Pasien Forres Health and Care Center Janis Thomson dari Upper Hempriggs menemukan benjolan di payudaranya, menghubungi dokter umum dan menyelesaikan program kemoterapi sebelum diberikan izin.

Dia berkata: “Orang-orang cepat mengeluh tentang layanan NHS, menyoroti hal-hal negatif dan enggan memberikan pujian. Baiklah saya ingin mengucapkan terima kasih dari lubuk hati saya kepada semua staf NHS yang membantu saya. Saya berutang hidup dan kewarasan saya kepada mereka. NHS dilakukan dengan baik; Saya akan selalu menjadi salah satu penggemar terbesar Anda.”

Janis menemukan benjolan di payudara kanannya pada Agustus 2020.

Dia berkata: “Saya menjalani operasinya keesokan paginya dan beberapa minggu kemudian di klinik payudara di Aberdeen Royal Infirmary (ARI) setelah mammogram. Saya diperiksa dan dikirim langsung ke radiografer untuk scan dan biopsi. Ternyata payudara kanan saya baik-baik saja – hanya sedikit menebal setelah kecelakaan kecil. Namun, mammogram saya menunjukkan tumor di payudara kiri saya dan semuanya berubah menjadi overdrive!”

Biopsi diambil dan tempat disediakan untuk operasi dua minggu kemudian. Pada 1 Oktober, Janis berada di ruang operasi dengan tumor yang tumbuh pesat dan dua kelenjar getah bening diangkat.

“Layanan apa!” dia berkata. “Semua orang yang berurusan dengan saya sangat baik, perhatian, dan profesional.”

Hasilnya mengikuti kurang dari tiga minggu kemudian.

Dia berkata: “Itu tidak seperti yang kita semua harapkan, tetapi saya mendapat panggilan telepon yang sangat meyakinkan dari ahli bedah dan dukungan dari perawat kanker payudara yang berdedikasi. Segalanya bergerak dengan cepat. ”

Janis melakukan panggilan video dengan ahli onkologinya untuk membahas kemoterapi yang diperlukan untuk mengatasi kankernya. Ini dimulai empat minggu kemudian di Bangsal Spey di Rumah Sakit Dr Gray.

“Tim hebat lainnya mengambil tongkat estafet,” katanya. “Adik ipar saya, yang menderita kanker stadium akhir dan tinggal di Altrincham, Cheshire, bertanya apakah saya pergi ke swasta. Ketika saya memberi tahu dia bahwa perawatan saya melalui NHS, dia terkejut – pengalamannya sangat berbeda dan dia harus mengganggu untuk mendapatkan janji apa pun!

Setelah menyelesaikan kursus kemoterapi awal, Janis akan menerima perawatan selama 10 tahun ke depan untuk memastikan tidak ada yang kembali.

Dia juga menjalani radioterapi di Rumah Sakit Raigmore, Inverness daripada lebih jauh di Kota Granit mengikuti saran dari dokternya.

Dia menyelesaikan: “Saya baru-baru ini mendapatkan hasil saya dari konsultan / ahli bedah di Aberdeen. Tidak ada kanker di payudara kiri saya… Woohoo! Dokter saya telah menelepon saya setiap bulan untuk mengawasi saya.

“Dukungan yang luar biasa.”


Mengurangi tembaga dalam tubuh mengubah metabolisme kanker untuk mengurangi risiko kanker payudara yang agresif – ScienceDaily

Menipisnya kadar tembaga dapat mengurangi produksi energi yang dibutuhkan sel kanker untuk melakukan perjalanan dan membangun diri mereka sendiri di bagian lain dari tubuh dengan proses yang disebut sebagai metastasis, menurut sebuah studi baru oleh peneliti dari Weill Cornell Medicine dan Memorial Sloan Kettering Cancer Center. MSK). Penemuan mekanisme yang mendasari bagaimana penipisan tembaga dapat membantu mengurangi metastasis pada kanker payudara akan membantu menginformasikan desain uji klinis di masa depan.

Dalam serangkaian makalah penelitian dari tahun 2013 hingga 2021, para peneliti Weill Cornell Medicine menunjukkan bahwa dalam uji klinis fase II ketika pasien yang memiliki risiko tinggi kanker payudara triple-negatif (TNBC) diobati dengan obat yang menurunkan kadar tembaga dalam darah. tubuh mereka, itu memperpanjang periode waktu sebelum kanker mereka kambuh dan menyebar atau menyebar. Dalam studi saat ini, diterbitkan 15 Desember di Komunikasi Alams, dan dipimpin oleh penulis pertama Divya Ramchandani, rekan peneliti di Bedah Kardiotoraks di Weill Cornell Medicine, para peneliti menggunakan model hewan untuk melihat lebih dekat mengapa hal itu terjadi.

“Salah satu ciri khas TNBC adalah sangat agresif, bentuk penyakit yang sulit diobati, dengan tingkat kekambuhan metastatik yang tinggi dan sedikit pilihan pengobatan,” kata salah satu penulis senior Dr. Vivek Mittal, direktur penelitian di Neuberger. Pusat Kanker Paru Berman dan Profesor Riset Ford-Isom dari Bedah Kardiotoraks di Weill Cornell Medicine. “Bahkan setelah operasi dan perawatan lain, tingkat kekambuhan tinggi, yang cenderung terjadi sejak dini. Akibatnya, perawatan yang lebih baik yang berfokus secara khusus pada jenis kanker ini diperlukan.”

Banyak proses biologis yang terjadi di dalam sel membutuhkan atom logam. Meskipun besi mungkin lebih terkenal, tembaga mulai muncul sebagai pemain penting. Tembaga diperlukan untuk proses yang disebut fosforilasi oksidatif (OXPHOS), yang digunakan sel untuk menghasilkan energi dalam organel yang disebut mitokondria. Dr. Mittal menunjukkan bahwa sel kanker metastatik di TNBC memiliki kadar tembaga intraseluler yang tinggi dan kadar OXPHOS yang lebih tinggi dibandingkan dengan sel non-metastasis. Para peneliti berhipotesis bahwa sel-sel metastatik mungkin memerlukan banyak energi untuk menyebar ke bagian lain dari tubuh dan mendirikan toko, menghalangi ketersediaan tembaga, sehingga memotong sumber daya mereka, mungkin merupakan cara yang baik untuk mencegah sel-sel ini bepergian.

Untuk menurunkan kadar tembaga, para peneliti dalam uji klinis sebelumnya dan penelitian hewan baru-baru ini menggunakan obat yang disebut tetrathiomolybdate (TM), yang sedang dikembangkan untuk mengobati gangguan penyimpanan tembaga yang disebut penyakit Wilson. Dalam model tikus TNBC, mereka menemukan bahwa ketika mereka menghabiskan kadar tembaga dalam tubuh, tumor primer terus tumbuh sementara kemampuan kanker untuk bermetastasis sangat berkurang.

Pengamatan lebih dekat pada sel-sel kanker yang diobati dengan TM menemukan bahwa sel-sel ini mengubah metabolisme mereka dengan cara yang mempersulit mereka untuk menghasilkan energi. Menariknya, status energi yang gagal ini memicu sensor energi penting AMP-activated protein kinase (AMPK). Dalam studi terpisah, para peneliti juga menemukan bahwa penurunan kadar tembaga mempengaruhi remodeling kolagen di area yang disebut premetastatic – area tubuh di mana lebih mudah bagi sel kanker jahat untuk membentuk dirinya sendiri. Ini membantu menjelaskan bagaimana TM dapat mempersulit perjalanan sel TNBC untuk menjajah organ yang jauh.

“Makalah ini didasarkan pada penelitian yang dimulai di klinik, yang kami bawa kembali ke lab,” kata rekan penulis senior Dr. Linda Vahdat, profesor kedokteran di Weill Cornell Medicine, ahli onkologi medis di MSK dan kepala onkologi medis dan direktur klinis layanan kanker di Rumah Sakit Norwalk. “Sekarang telah berubah menjadi beberapa ilmu yang sangat menarik bahwa kita dapat bergerak maju ke uji klinis yang lebih besar.”

“Kami dapat menggunakan informasi ini untuk merencanakan percobaan besar kami secara acak pada kanker payudara,” kata Dr. Mittal. Uji coba, yang akan menjadi uji coba fase II yang melibatkan 177 pasien, akan melihat penggunaan TM sebagai pengobatan tambahan (satu diberikan setelah pengobatan lain selesai) untuk mengurangi risiko kembalinya kanker pada pasien dengan TNBC. Studi ini diharapkan mulai merekrut pasien pada musim gugur 2022 melalui Translational Breast Cancer Research Consortium, didukung oleh Breast Cancer Research Foundation, dengan dukungan tambahan dari program NCI NExT.

Dalam uji coba sebelumnya, Dr. Vahdat mengatakan, pasien memiliki efek samping yang sangat sedikit dari TM, yang diminum dua hingga tiga kali sehari sebagai pil. “Kami menguras tembaga pada pasien ke tingkat di mana fungsi sel normal masih dapat berlangsung, tetapi proses terkait tumor tidak bisa,” katanya.

Penelitian laboratorium akan menjadi komponen penting dari uji coba yang akan datang karena tujuannya adalah untuk mengetahui perawatan yang tepat untuk pasien yang tepat pada waktu yang tepat. Peneliti akan mempelajari jaringan dari pasien untuk menganalisis aspek metabolisme tumor dan jaringan sehat. Drs. Mittal dan Vahdat berencana untuk memperluas temuan ini menggunakan hibah $2,8 juta yang baru-baru ini diberikan dari National Cancer Institute untuk mempelajari pemrograman ulang metabolik yang dimediasi tembaga dan perubahan matriks ekstraseluler dalam metastasis TNBC.

Studi Timur Tengah pertama menemukan hubungan yang signifikan antara indeks glikemik dan kanker payudara

Timur Tengah adalah konsumen besar karbohidrat olahan, sehingga penelitian ini bertujuan untuk menguji hubungan antara GI, GL, indeks kualitas karbohidrat (CQI) dengan kemungkinan kanker payudara pada wanita dalam studi kasus-kontrol.

Menurut pengetahuan kami, tidak ada penelitian dengan ukuran sampel yang besar di Timur Tengah dalam hal ini. Karena pola makan yang berbeda di Timur Tengah, perlu dilakukan penelitian untuk mengetahui hubungan ini di wilayah ini,” tulis peneliti dari Tehran University of Medical Sciences dalam Jurnal Nutrisi.

Desain studisaya

Studi ini merekrut wanita Iran berusia 19 hingga 80 tahun antara 2014 dan 2016. Sebanyak 461 wanita dengan kanker payudara yang didiagnosis dalam tahun sebelumnya, dan 495 wanita tanpa kanker payudara terdaftar.

Kuesioner frekuensi makanan yang divalidasi digunakan untuk menilai asupan makanan selama tahun sebelumnya.

Dari data tersebut, peneliti dapat menghitung GI, GL dan indeks kualitas karbohidrat. Kualitas karbohidrat ditentukan sebagai rasio karbohidrat padat terhadap total karbohidrat, asupan serat makanan, GI dan rasio biji-bijian terhadap total biji-bijian.

Rata-rata GI dan GL peserta adalah 57,5 ​​± 7,2 dan 245,7 ± 64,7 masing-masing.

GI terkait langsungsaya

Hasil mengungkapkan bagaimana individu di kuartil tertinggi GI 1,41 kali lebih mungkin untuk memiliki kanker payudara dibandingkan dengan kuartil terendah untuk seluruh populasi. Untuk wanita pramenopause, mereka yang berada di kuartil GI tertinggi memiliki kemungkinan 1,85 kali lebih tinggi untuk menderita kanker payudara daripada mereka yang berada di kuartil terendah.

Tantangan Klinis: Kemoprevensi untuk Kanker Payudara Dini

Meskipun kemoterapi pencegahan efektif untuk kanker payudara, penggunaan obat-obatan ini rendah di antara wanita yang memiliki risiko tinggi terkena kanker payudara atau yang memiliki lesi jinak, seperti hiperplasia duktus atipikal (ADH), hiperplasia lobular atipikal (ALH), dan karsinoma lobular in situ (LCIS).

“Ini jelas merupakan masalah nasional,” kata Julie Nangia, MD, direktur medis Onkologi Payudara di Dan L Duncan Comprehensive Cancer Center di Baylor College of Medicine di Houston.

Proporsi wanita yang menolak untuk menjalani kemoprevensi dapat sangat bervariasi — sebagian tergantung pada keakraban dokter dengan obat-obatan, dengan laporan persentase pasien yang memilih kemoprevensi berkisar antara 5% sampai 42%.

Tingkat penyerapan cenderung berbeda antara wanita yang berisiko tinggi untuk mengembangkan kanker payudara, yang didefinisikan sebagai tingkat risiko di atas ambang batas yang ditentukan sebelumnya yang ditentukan oleh model risiko, dan mereka yang memiliki lesi jinak. Andrew McKay, MD, dari Pusat Ilmu Kesehatan Universitas Manitoba Winnipeg di Kanada, dan rekan penulis mencatat bahwa studi prospektif mereka sendiri terhadap pasien berisiko tinggi (risiko Gail 5 tahun rata-rata 3% dan 61% dengan atypia) menemukan keseluruhan tingkat penyerapan 15%.

Bukti Pendukung Penggunaan

Penyerapan yang rendah terlepas dari bukti yang luar biasa bahwa penggunaan 5 tahun pengobatan dengan modulator reseptor estrogen selektif (SERM) dan inhibitor aromatase (AI) efektif dalam mencegah kanker payudara. SERM yang disetujui FDA untuk kemoprevensi adalah tamoxifen dan raloxifene, dan AI yang disetujui adalah exemestane dan anastrozole.

Sebuah meta-analisis 2013 dari uji coba terkontrol secara acak, yang sebagian besar mengevaluasi 5 tahun kemoprevensi, menunjukkan bahwa mengonsumsi tamoxifen atau raloxifene mengurangi risiko kanker payudara sebesar 38% pada 10 tahun masa tindak lanjut dan tumor positif reseptor estrogen sebesar 51%. .

Percobaan MAP.3 menunjukkan bahwa pengobatan dengan exemestane dibandingkan dengan plasebo selama 5 tahun mengurangi risiko kanker payudara sebesar 65% untuk wanita pascamenopause yang berisiko tinggi terkena kanker payudara. Sekitar 2 tahun kemudian, percobaan IBIS-II menunjukkan bahwa pengobatan dengan anastrozole dibandingkan dengan plasebo selama 5 tahun mengurangi risiko kanker payudara sebesar 53% untuk wanita pascamenopause yang berisiko tinggi terkena kanker payudara.

“Kami membutuhkan lebih banyak penekanan pada kemoprevensi,” kata Charles Shapiro, MD, dari Icahn School of Medicine di Mount Sinai di New York City. Dia menjelaskan bahwa efek samping dapat membuat pasien takut, dan aspek psikologis juga berperan — yaitu, pasien yang tidak menderita kanker cenderung kurang bersedia mengambil risiko dan memastikan efek samping dibandingkan jika mereka menderita kanker.

Bukti menunjukkan bahwa sementara proses pengambilan keputusan pasien rumit, kekhawatiran tentang efek samping merupakan faktor utama. Misalnya, sebuah penelitian terhadap 158 wanita berisiko tinggi menemukan bahwa, ketika wanita ini diminta untuk menilai kekhawatiran mereka tentang efek samping tamoxifen pada skala 1 sampai 5, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kekhawatiran yang lebih besar, skor rata-rata yang diberikan adalah 4.28.

Shapiro mengatakan bahwa karena itu, ia percaya bahwa mendidik pasien dengan benar tentang efek samping dan menjelaskan bukti dapat membantu mengatasi keengganan mereka untuk menjalani terapi kemoprevensi.

Nangia dan Shapiro keduanya setuju bahwa tamoxifen dan raloxifene, yang telah ada paling lama, adalah agen kemoprevensi yang lebih disukai dibandingkan dengan exemestane dan anastrozole.

“Sayangnya, aromatase inhibitor memiliki efek samping yang meningkat,” kata Shapiro.

Dia menjelaskan bahwa tamoxifen lebih disukai untuk pasien pramenopause karena raloxifene tidak diindikasikan untuk pasien ini, dan raloxifene lebih disukai untuk pasien pascamenopause untuk menghindari risiko kanker rahim kurang dari 1% dengan tamoxifen, yang menjadi perhatian utama pasien.

Tentang raloxifene, Nangia berkata: “Ini ditoleransi dengan sangat baik, [and] sangat sedikit orang yang memiliki efek samping.”

Tamoxifen Dosis Rendah

Meskipun satu-satunya pilihan untuk pasien pramenopause adalah tamoxifen — AI hanya diindikasikan untuk wanita pascamenopause — uji coba fase III TAM-01, yang diterbitkan pada tahun 2019, menunjukkan bahwa menggunakan dosis tamoxifen yang lebih rendah tidak hanya dapat mengurangi toksisitas tetapi juga risiko kekambuhan.

Percobaan mengevaluasi tamoxifen ajuvan pada 5 mg selama 3 tahun dibandingkan dengan plasebo pada 500 wanita dengan neoplasia intraepitel payudara yang sensitif terhadap hormon atau tidak diketahui, termasuk ADH, karsinoma duktal in situ, dan LCIS.

Analisis terpisah dari pasien yang melaporkan hasil dari percobaan menunjukkan tidak ada perbedaan antara kelompok tamoxifen dan plasebo dosis rendah, meskipun frekuensi hot flashes harian meningkat sedikit dari 1,5 kali per hari untuk plasebo menjadi 2,1 kali per hari untuk tamoxifen dosis rendah.P=0,05).

Nangia mengatakan bahwa karena tablet tamoxifen 5 mg tidak tersedia di AS (hanya tablet 10 mg dan 20 mg), dia meresepkan 10 mg, seperti yang dilakukan banyak orang lain, dan telah melihat pasiennya berhasil dengan dosis itu. “Saya memiliki beberapa pasien yang memiliki efek samping pada dosis 10 mg,” kata Nangia, mencatat bahwa dia meminta pasien untuk membagi tablet mereka menjadi dua.

Nangia mengatakan bahwa untuk pasien yang menerima dosis tamoxifen yang lebih rendah, dia telah melihat toleransi yang “jauh lebih baik” dan lebih sedikit orang yang menghentikan pengobatan.

“Pencegahan sangat berbeda dari pengobatan kanker karena Anda memiliki satu kesempatan untuk membuat mereka menoleransinya,” katanya.

Pengecualian untuk ini, tambahnya, adalah pasien dengan riwayat pribadi lesi prakanker, seperti LCIS, ADH, dan ALH. Nangia mengatakan dia merekomendasikan tamoxifen dosis penuh untuk wanita dengan lesi prakanker karena datanya “sangat menarik” sehingga kemoprevensi mengurangi risiko kanker payudara dan tidak ada data yang menunjukkan bahwa dosis yang lebih rendah akan sama efektifnya.

Untuk wanita dengan hiperplasia atipikal, tamoxifen dosis penuh selama 5 tahun mengurangi risiko kanker payudara hingga 86%, menurut pedoman Jaringan Kanker Komprehensif Nasional.

Pengungkapan

Nangia melaporkan telah berkonsultasi untuk Novartis dan Biotheranostics dan bahwa institusinya menerima dana uji klinis dari Paxman Coolers.

Shapiro tidak memiliki pengungkapan.

Alat diagnostik baru yang aman dan tidak menyakitkan untuk mendeteksi kanker payudara

Mammogram adalah cara yang aman dan efektif untuk mendeteksi keberadaan kanker payudara pada wanita. Tetapi dokter menyarankan sebagian besar wanita harus mulai mendapatkan mammogram setelah usia 40 tahun, sebagian karena prosedur ini melibatkan radiasi pengion dosis kecil.

Sementara risiko terkena kanker payudara lebih tinggi untuk orang tua, itu bisa menyerang pada usia berapa pun. Studi menunjukkan bahwa 5% hingga 7% wanita dengan kanker payudara berusia di bawah 40 tahun.

Untuk memperluas kelompok usia mereka yang dapat dites, asisten profesor teknik listrik dan komputer Universitas Utah Benjamin Sanchez-Terrones sedang mengembangkan alat diagnostik yang aman dan tidak menyakitkan untuk mendeteksi kanker payudara yang menggunakan arus listrik rendah daripada radiasi. Penelitiannya baru-baru ini diterbitkan di jurnal Akses IEEE. Makalah ini berjudul “Resistensi Listrik Kulit sebagai Biomarker Diagnostik dan Terapi Kanker Payudara Pengukur Daerah Limfatik.”

Penelitian ini didasarkan pada gagasan bahwa kanker menyebabkan cairan interstisial limfatik seseorang berubah karena peningkatan kehadiran sel darah putih dan perubahan fisiologis lainnya yang terjadi untuk melawan tumor.

“Kami menduga bahwa respons imun dipicu pada seseorang dengan kanker dan menghasilkan cairan interstisial limfatik yang kurang konduktif secara elektrik,” kata Sanchez-Terrones, yang juga anggota program Terapi Eksperimental di Institut Kanker Huntsman di Salt Lake City. , Utah.

Untuk mendeteksi perubahan itu, Sanchez-Terrones bersama dengan IONIQ Sciences yang berbasis di Utah, yang mengembangkan teknologi skrining kanker, menciptakan perangkat diagnostik dengan dua elektroda yang mengirimkan arus listrik bertegangan rendah ke seluruh tubuh untuk mendeteksi perubahan limfatik ini.

Pasien memegang satu elektroda sementara dokter menyentuh bagian tubuh yang berbeda dengan probe genggam yang berisi elektroda kedua. Setiap kali elektroda kedua menyentuh kulit, arus listrik tanpa rasa sakit mengalir dari elektroda itu ke elektroda yang dipegang pasien. Dokter dapat melakukan ini sebanyak 40 kali, dan seluruh prosedur memakan waktu kurang dari 30 menit. Pengukuran konduktivitas seseorang dilakukan dengan setiap sentuhan, dan algoritme di perangkat menganalisis titik data dan menghitung kemungkinan pasien menderita kanker atau tidak.

Sebuah studi klinis awal yang dilakukan pada 48 wanita, 24 dengan kanker payudara ganas dan 23 dengan lesi jinak, menunjukkan prosedur ini 70% efektif untuk memprediksi apakah pasien menderita kanker dan 75% efektif untuk menentukan apakah seseorang tidak menderita kanker, Sanchez- Terrone berkata.

Sementara itu tidak seakurat mammogram (mammogram bisa 80% hingga 98% efektif dalam mendeteksi kanker payudara pada wanita yang lebih tua dengan jaringan payudara yang tidak padat), itu menambahkan alat diagnostik tambahan untuk wanita yang lebih muda dan wanita dengan payudara yang padat. jaringan yang dinyatakan tidak disarankan untuk melakukan mammogram karena usia atau kepadatan payudara mereka.

Karena metode ini menggunakan listrik bertegangan rendah daripada radiasi seperti mammogram, Sanchez-Terrones mengatakan metode ini dapat digunakan berulang kali pada wanita dari segala usia. Oleh karena itu, alat ini dirancang untuk digunakan bersama dengan mammogram untuk memberikan diagnosis keseluruhan yang lebih akurat.

“Kemungkinan keberhasilan melawan kanker tergantung pada saat Anda bertindak. Jika Anda dapat mendeteksinya dan mengobati seseorang lebih cepat, peluang Anda untuk bertahan hidup lebih tinggi,” katanya.

Prosedur ini juga dapat digunakan pada pasien kanker payudara yang sedang menjalani perawatan untuk menentukan apakah terapi mereka berhasil. Pasien kanker hanya bisa mendapatkan mammogram enam bulan sampai satu tahun setelah pengobatan radiasi berakhir, menurut American Cancer Society. Tetapi dengan alat diagnostik baru ini, lebih banyak tes dapat dilakukan tanpa risiko membuat pasien terpapar lebih banyak radiasi dari mammogram.

Mereka melakukan satu pengukuran mammogram sebelumnya, satu enam bulan kemudian, dan satu lagi mungkin setahun kemudian. Itu tiga kali Anda diukur, dan hanya itu. Tapi bagaimana dengan di antara? Ketika tidak ada radiasi dari mammogram yang terlibat, Anda dapat menggunakan ini untuk mengetahui bagaimana keadaan pasien dan mungkin mengubah terapi jika perlu.”

Benjamin Sanchez-Terrones, asisten profesor teknik listrik dan komputer, Universitas Utah

Proses menggunakan arus listrik untuk mendeteksi kanker ini sudah digunakan oleh IONIQ Sciences untuk memprediksi keberadaan kanker paru-paru. Sanchez-Terrones juga telah menerbitkan makalah pada bulan November tentang penggunaan metode untuk mendeteksi kanker kulit sehingga dokter tidak harus bergantung hanya pada pemeriksaan visual pasien. Makalah itu diterbitkan di Inovasi JID.

Sanchez-Terrones dan IONIQ Sciences sejauh ini telah menerima Terobosan Terapi Penunjukan untuk perangkat kanker payudara dari Federal Drug Administration dan akan mengajukan persetujuan penuh FDA.

Sumber:

Referensi jurnal:

  • Andreasen, N., dkk. (2021) Resistensi Listrik Kulit sebagai Biomarker Diagnostik dan Terapi Kanker Payudara Pengukur Daerah Limfatik. Akses IEEE. doi.org/10.1109/ACCESS.2021.3123569.
  • Luo, X., dkk. (2021) Karakterisasi listrik karsinoma sel basal menggunakan perangkat dermografi impedansi listrik genggam. Inovasi JID. doi.org/10.1016/j.xjidi.2021.100075.

Pasien dengan kanker payudara metastatik berbagi bagaimana mereka hidup

Ketika saya pertama kali memberi tahu orang-orang bahwa saya menderita kanker payudara metastatik — Stadium Empat, MBC — saya mendapat dua jenis tanggapan.

Yang pertama adalah, “Belum pernah mendengarnya. Apa itu?”

Ini berarti kanker payudara telah bermigrasi ke paru-paru, hati, tulang dan/atau otak Anda. Ini tidak bisa disembuhkan.

Bagi mereka yang telah melakukan tahu apa itu MBC, esai yang saya tulis untuk NPR musim semi lalu yang menggambarkan diagnosis saya seperti menjatuhkan bom. Orang-orang yang tidak pernah saya temui selama 25 tahun ingin membuat saya berhenti dalam perjalanan musim panas mereka. Lusinan menghubungi melalui email, ingin mengunjungi.

Tapi sulit untuk membuat rencana. Satu hal yang sebagian besar dari kita dengan MBC memiliki kesamaan adalah kita benar-benar lelah.

Selain itu, tidak banyak kesamaan yang kami miliki: Kami dari segala usia, ras, budaya, dan jenis kelamin. MBC adalah omnivora.

Hidup kita telah diubahkan oleh binatang ini. Tapi kita masih punya kehidupan. Kami tidak sekarat karena kanker payudara metastatik, kami melakukan yang terbaik untuk hidup dengannya. Namun, statistik memberi tahu kita banyak dari kita tidak akan selamat dari penyakit ini. Tidak ada yang tahu kapan mereka akan mati, apakah mereka menderita kanker atau tidak. Tetapi pasien MBC lebih memperhatikan mereka daripada kebanyakan.

Ahli onkologi saya telah merawat banyak pasien dengan kanker yang serupa dengan saya. Mereka selamat, atau masih hidup, dua, atau tiga, atau empat, atau lima, atau enam atau tujuh tahun. Yang mana, jika ada, dari angka-angka itu yang akan menjadi milik saya? Bagaimana cara memeras paling banyak setiap hari, ketika yang ingin saya lakukan hanyalah tidur siang?

Saya berbicara dengan beragam pasien MBC dan bertanya bagaimana mereka memilih untuk menggunakan waktu mereka, ketika satu-satunya hal yang mereka tahu pasti adalah kemungkinan akan terlalu singkat. Pada bulan Desember tahun pandemi yang lain, ketika kita semua bergulat dengan bagaimana menghadapi ketidakpastian yang sedang berlangsung dan menakutkan, rekan-rekan MBC saya dan saya berharap cerita kita dapat membantu orang lain memetakan jalan.

Advokat melangkah

Dia tidak memulai sebagai advokat untuk pasien kulit hitam dengan kanker. Jamil Rivers sendiri adalah pasien kanker payudara, dan baik-baik saja. Pasien lain akan mampir ke ruang infus kemo dan meminta nasihatnya.

“Mereka berkata, ‘Hei, kamu tampaknya baik-baik saja. Anda tahu, dapatkah Anda membagikan apa yang Anda ketahui?’ Dan kemudian berkembang dari sana” — menjadi lembaga nirlaba yang didirikan oleh Rivers, yang disebut Inisiatif Chrysalis.

“Saya selalu mendengar bahwa alasan mengapa perempuan kulit hitam meninggal pada tingkat yang lebih tinggi dari kanker payudara adalah perbedaan sosial dan biologis dan kemiskinan dan semua alasan yang berbeda ini,” kata Rivers. “Tetapi kemudian, ketika saya mulai mencari tahu lebih banyak, saya menemukan bahwa penyumbang terbesar sebenarnya adalah rasisme.”

Sekarang Chrysalis campur tangan atas nama perempuan kulit hitam, seperti orang yang baru saja menjalani operasi.

“Mereka mencoba mengirimnya pulang pada hari yang sama,” kata Rivers. “Mereka tidak ingin memberinya perawat di rumah atau memberikan perawatan. Dan ini semua hanya berdasarkan asumsi bahwa dia berkulit hitam, jadi dia pasti miskin. Dia pasti tidak memiliki asuransi yang cukup.”

Rivers telah memperluas advokasinya dengan menjadi presiden Metavivor, sebuah organisasi nirlaba yang mengumpulkan uang untuk penelitian kanker payudara metastatik. Rivers menganggap dia telah membantu ribuan wanita, termasuk dirinya sendiri. Dia sudah NED – tidak ada bukti penyakit – selama beberapa tahun sekarang. Jadi dia berharap memiliki kekuatan dan tekad untuk membantu ribuan lebih banyak pasien kanker payudara Hitam di masa depan.

Tunggu apa? Pria juga terkena kanker payudara

Itu datang sebagai sentakan berat ketika Michael Kovarik pertama kali didiagnosis pada tahun 2007.

“Saya ingat seperti, duduk dan pergi, tunggu sebentar, tunggu sebentar. Wanita terkena kanker payudara. Pria tidak terkena kanker payudara. Jadi, itu sangat mengejutkan, ”katanya kepada saya ketika kami pertama kali berbicara. “Ada orang yang awalnya tidak percaya. Jadi, itu adalah cara mendidik banyak orang pada awalnya. Tapi saya pikir itu membuatnya lebih nyata bagi saya.”

Dia mengalami kekambuhan pada tahun 2010 dan didiagnosis dengan penyakit metastasis pada tahun 2015.

“Kelelahan itu tidak nyata,” kata Kovarik. Saya sedang berjuang sekarang, tetapi mudah-mudahan semuanya akan menjadi lebih baik.”

Dia menjadi aktif dalam Koalisi Kanker Payudara Pria dan Aliansi MBC dan, seperti Sungai Jamil, di Metavivor. Penyakit metastatik adalah bentuk mematikan utama dari kanker payudara, namun hanya 7% dari penelitian kanker payudara dikhususkan untuk menyembuhkannya.

“Kami [need to] mendapatkan jawaban untuk menghentikan penyakit ini,” kata Kovarik ketika kami terakhir berbicara pada bulan Agustus. Michael Kovarik meninggal dari MBC 22 September 2021. Dia meninggalkan pasangan lamanya, Tim Watkins.

Ke mana semua orang pergi?

Tiffany Hawkins berusia 52 tahun, dan mengatakan dia selalu menjadi pejuang. Dia didiagnosis dengan MBC pada tahun 2017.

“Para dokter benar-benar kagum pada berapa lama saya telah pergi. saya manja; Aku hampir lupa kalau aku punya ini.”

Ini lebih mengejutkan karena Hawkins memiliki MBC triple negatif, yang berarti Anda tidak dapat mengobatinya dengan terapi hormonal, seperti yang Anda lakukan pada sebagian besar Tahap 4s. Ini paling umum di antara wanita kulit hitam, seperti Hawkins, dan tingkat kematian lebih tinggi pada kelompok ini daripada kelompok ras atau etnis AS, pada 26,8 per 100.000 per tahun.

Tapi akhir-akhir ini tumornya telah berkembang. “Dari mungkin kurang dari satu sentimeter menjadi lima – dalam sebulan,” kata Hawkins.

Sementara itu, ketika kankernya telah tumbuh, dia menyadari bahwa teman-temannya telah berkurang. Dia memiliki dua putra yang sudah dewasa, dan mereka mendukung, tetapi pacarnya selama 5 tahun membuatnya menjadi hantu. Teman-teman lain telah berhenti menelepon.

“Saya tidak berpikir bahwa mereka akan mengenal saya selama bertahun-tahun dan tidak peduli pada saya – tetapi Anda tidak tahu,” kata Hawkins. “Maksudku, ini adalah hubungan jangka panjang. Anda tahu, beberapa orang benar-benar menunjukkan warna aslinya dengan hanya, saya menyebutnya, meletakkan kaki mereka di leher Anda saat Anda jatuh.”

Saya bertanya siapa yang ada di kelompok pendukungnya. Dia bilang dia tidak punya. Aku bilang aku akan menjadi kelompok pendukungnya. Hubungi saya kapan saja. Dia bilang oke. Saya belum mendengar kabar darinya.

Jadi, Hawkins The Fighter dengan enggan menerima nasibnya. “Saya sebenarnya telah belajar bagaimana menyendiri dan baik-baik saja dengan itu,” katanya kepada saya. “Saya ingin mandiri selama saya bisa. Saya tidak ingin menjadi beban. Saya ingin semua bunga saya sekarang.”

Waktu bisa menjadi segalanya

Kabar baiknya: Anda akan memiliki bayi. Berita buruknya: Anda mungkin tidak bisa melihatnya tumbuh dewasa.

Margaret Loniewska didiagnosis dengan MBC pada usia 40, sekitar waktu yang sama ketika dia mengetahui bahwa dia hamil. Para dokter ragu-ragu untuk memberinya pemindaian MBC yang biasa, karena bayi yang tumbuh di dalam dirinya.

“Dan kemudian, sebulan kemudian, sakit punggung saya menjadi tak tertahankan, [to] di mana saya benar-benar dirawat di rumah sakit. Dan pada saat itu, mereka seperti, kami akan mencoba melakukan beberapa pemindaian yang sangat konservatif dan MRI. Dan itu menunjukkan bahwa saya memiliki metastasis seperti di seluruh tulang belakang saya dan di tulang rusuk saya dan di pinggul saya. Dan ya, saya juga merasa tidak enak badan, karena, Anda tahu, saat Mariana (putrinya) tumbuh, tulang rusuk saya pada dasarnya patah karena dia hanya tumbuh.”

Loniewska menjalani operasi Caesar saat Mariana berusia 27 minggu. Ibu dan putrinya dibebaskan dari rumah sakit tepat sebelum penguncian COVID-19 pertama di Kanada, tempat mereka tinggal.

“Dia masih kecil, tapi sudah siap untuk pulang,” kata Loniewska. “Sekarang saya berusia 42 tahun dan merasa seperti saya jauh, jauh lebih tua.”

Tapi dia tergantung di sana. Dia mengambil lima obat yang berbeda, beberapa hormonal, beberapa untuk tulangnya, beberapa kemo. Dan terus-menerus mengalir dalam pikirannya tentang kekhawatiran tentang masa depan.

“Seperti, kehidupan seperti apa yang bisa kuberikan padanya dan untuk berapa lama? Ini adalah waktu yang sangat gelap.”

Kesuramannya mulai terangkat ketika dia mulai melakukan penelitiannya sendiri. Loniewska adalah seorang Ph.D. ahli toksikologi. Dia menerapkan keahlian itu, dan membuat penemuan yang disambut baik.

“Saya menyadari bahwa banyak pasien MBC baik-baik saja dan perawatannya berhasil untuk sementara waktu. Lalu [when the treatments stop working] Anda beralih perawatan. Anda tahu, selalu ada kisah penuh harapan tentang orang-orang yang hidup [with MBC] lima tahun, 10 tahun, 15 tahun.”

Atau bahkan lebih. Kita semua berharap menjadi salah satunya. Tetapi karena tingkat kelangsungan hidup 5 tahun hanya 28% untuk wanita dan 22% untuk pria , kita tahu banyak dari kita tidak akan demikian.

Ada pepatah di komunitas MBC: Ini adalah diagnosis terburuk, tetapi Anda bertemu orang-orang terbaik. Saya telah bertemu beberapa yang baik. Dan karena studi National Cancer Institute tahun 2020 memperkirakan bahwa 168.000 wanita di AS hidup dengan kanker payudara metastatik, saya rasa saya tidak akan kehabisan teman baru dalam waktu dekat.

Hak Cipta 2021 NPR. Untuk melihat lebih banyak, kunjungi https://www.npr.org.